DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE INDETTA PER “ISTRUTTORE DIRETTIVO” CAT  D1 – PART –TIME -AREA TECNICA EDILIZIA URBANISTICA E LAVORI PUBBLICI- (AVVISO DEL 12 AGOSTO 2019)
Al COMUNE di BASCHI
Piazza del Comune n. 1
05022 Baschi (TR)
PEC: comune.baschi@postacert.umbria.it  
Io sottoscritto
COGNOME 		
NOME		
DICHIARO
il mio interesse alla partecipazione alla selezione indetta per il conferimento dell’incarico di “ISTRUTTORE DIRETTIVO” CAT  D1 – PART – TIME AREA TECNICA EDILIZIA URBANISTICA E LAVORI PUBBLICI
A tal fine, sotto la mia propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci,
DICHIARO
a) le seguenti generalità e recapiti:
LUOGO di NASCITA		
DATA di NASCITA		
CODICE FISCALE		
RESIDENZA		

TELEFONO/CELLULARE	 (obbligatorio)	
FAX		
PEC		
EMAIL		
DOMICILIO	(solo se diverso da quello di residenza)COMUNE	
	VIA/PIAZZA	
	CAP	
b) di essere in possesso della cittadinanza del seguente paese appartenente all’UNIONE EUROPEA:
PAESE		
b.1. (e solo qualora il paese indicato sia diverso da quello italiano) di essere in possesso dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o provenienza e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
c) di non aver riportato condanne penali;
d) di avere il pieno godimento dei diritti civile e politici e di essere iscritto nelle liste elettorali del 
COMUNE di:		
oppure di non essere iscritto per i seguenti motivi:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
e) di essere in possesso del seguente TITOLO di STUDIO:
□  ___________________________________________________________ conseguito in data________________presso_____________________________ riportando la votazione ________ durata del corso di studi______________;
f) Di essere iscritto al seguente albo professionale: _______________________________________________________della provincia di ______________________al n.______con decorrenza dal_____________________
(N.B. Nel caso di possesso del titolo di studio di Geometra l’iscrizione dovrà avere durata almeno quinquennale)
g) di avere prestato servizio presso: 

ENTE	INQUADRAMENTO PROFESSIONALE	INCARICO CONFERITO	DURATA INCARICO	

				

				
(NB nel caso di possesso del titolo di geometra anzichè della laurea il campo soprastante deve essere obbligatoriamente compilato con specifica indicazione a dimostrazione dell' esperienza almeno quinquennale maturata presso pubbliche amministrazioni nello svolgimento di incarichi o assunzione di posizioni analoghi a quelli oggetto dell'avviso di selezione):

h) di aver preso visione dell’avviso pubblico relativo alla presente domanda e di essere a completa conoscenza del suo contenuto;
i) che tutte le comunicazioni relative al presente avviso vengano fatte pervenire al seguente recapito: 
Via/Loc./Fraz. ______________________ n. __  Città __________________ (prov. di ____) c.a.p. _______ telefono/cellulare (obbligatorio) _____________________, fax______________________________, pec_____________________________,  e-mail___________________________; 
l) di accettare tutte le condizioni dell’avviso e di quelle necessarie per l’eventuale conferimento dell’incarico;
m) di essere stato informato su finalità e modalità del trattamento dei dati conferiti;
ALLEGO
1)  curriculum professionale
2) una riproduzione, fronte-retro, del seguente documento di identità o di riconoscimento
Tipologia di documento	Autorità di rilascio	Data di rilascio	Termine di validità	

Luogo e data __________________
Firma leggibile

________________________