ALLEGATO A

Fac-simile di domanda di ammissione alla selezione

						 
						Al  
Comune di BASCHI
SERVIZIO PERSONALE
									Piazza del Comune, 1
									05023 – Baschi (TR)

Io  sottoscritt_ _____________________________________________________(cognome e nome) presa visione del bando di selezione pubblica per titoli ed esami per la copertura a  tempo indeterminato  con part-time al 50% (di tipo misto)  di n. 2 posti di  “istruttore di vigilanza ”, Cat . C, posizione economica C1

CHIEDO
di essere ammesso a partecipare alla selezione di cui sopra

A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità 

DICHIARO

(contrassegnare 
sempre la casella di interesse, anche laddove la relativa voce non richiede completamenti)

1) □ di essere nato/ a _______________________________________ (prov. _________________) 

il ____________________________________________________________;

2) □ di essere residente a ___________________________________________________________in 

via_____________________________________________________________________________

CAP________________________tel. n. __________________/ cell.n. __________________________

 e-mail _________________________________________________;

3) □ di avere seguente Codice Fiscale: __________________________________________________

4) □ di essere in possesso della cittadinanza ______________________________________________

5) □ di essere fisicamente idone__ all’impiego, con esenzione da difetti o imperfezioni che possano influire sull’idoneità al servizio;

6) □di avere un’età non inferiore agli anni 18 e non superiore a quella prevista dalle norme vigenti per il collocamento a riposo; 

7) □di essere in possesso del seguente Titolo di Studio prescritto dal bando (NOTA: diploma di scuola secondaria di secondo grado, cioè diploma quinquennale di scuola media superiore),   ___________________________________________________________________________________

conseguito in data _______________ presso _______________________________________________

con la votazione di __________________________; 

8) □ di essere iscritt____ nelle liste elettorali del Comune di _________________________________  
OVVERO
□ di non essere iscritto nelle liste elettorali, per i seguenti motivi________________________________

___________________________________________________________________________________
OVVERO
 □di essere stato cancellato dalle liste elettorali del Comune di __________________________________ per i seguenti motivi:_______________________________

___________________________________________________________________________________

9) □ di godere dei diritti civili e politici;

10) □di non aver riportato condanne penali passate in giudicato e di non avere procedimenti penali in corso che impediscano, ai sensi delle vigenti disposizioni, la costituzione del rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione
OVVERO
□Di aver riportato le seguenti condanne penali _____________________________________________

___________________________________________________________________________________

□Di avere i seguenti procedimenti penali in corso ___________________________________________

11) □ di non essere stat__ licenziat___ da un precedente pubblico impiego, destituit__ o dispensat___
dall’impiego presso una P.A. per persistente insufficiente rendimento o dichiarat__ decadut__ da un
impiego pubblico ai sensi della normativa vigente;

12) □ di essere in posizione regolare nei riguardi degli obblighi di leva;(  dichiarazione obbligatoria solo per i candidati soggetti a tale obbligo);

13) □di essere in possesso di patente di guida di cat. B in corso di validità;

14) □ di essere consapevole che tra le mansioni del posto messo a concorso rientra anche lo svolgimento di attività di pubblica sicurezza e l’uso delle armi;

15) (per i candidati soggetti all’obbligo di leva)
□di non essere stato riconosciuto “obiettore di coscienza” (legge n. 230/1998)
OVVERO
□di aver prestato servizio civile come obiettore di coscienza e, trascorsi almeno 5 anni dal collocamento in congedo, aver rinunciato irrevocabilmente allo status di obiettore di coscienza ai sensi dell’art. 636, comma 3, del D.Lgs. n. 66/2010 mediante presentazione di apposita dichiarazione presso l’Ufficio Nazionale per il Servizio Civile);

16) □ di non trovarsi nella condizione di disabile di cui alla legge n. 68/99;

17) □di non aver subito condanna a pena detentiva per delitto non colposo e non essere stato sottoposto a misura di prevenzione;

18) □ di non essere stato espulso dalle Forze Armate o dai Corpi militarmente organizzati o destituito dai pubblici uffici;

19) □ non avere impedimento alcuno al porto e all’uso dell’armi e pertanto di  possedere i requisiti psico-fisici necessari per il porto d’armi di cui al D.M. 28.04.1998 – G.U. n. 143 del 22.06.1988) e disponibilità incondizionata al porto e all’eventuale uso dell’arma in dotazione alla Polizia Locale del Comune di Baschi;

20) □ di essere disponibile, in caso di assunzione, alla conduzione dei veicoli in dotazione alla polizia locale (presenti e futuri, ivi compresi eventualmente i motoveicoli)

 21) □ (eventuale) di possedere i seguenti titoli di preferenza che si intendono far valere a parità di valutazione (SI VEDA ALLEGATO B AL BANDO);      

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

22) □ (eventuale) di possedere i seguenti titoli da sottoporre a valutazione ai fini di formazione della graduatoria ( SI VEDA ALLEGATO C AL BANDO)

________________________________________________________________________________
 
_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

23) □ di essere consapevole che è previsto, in sede di prova orale, l’accertamento della conoscenza della lingua inglese e dell’uso delle apparecchiature/applicazioni informatiche più diffuse;

24) □(eventuale)  di voler  beneficiare della riserva di cui agli artt. 24 del decreto legislativo n. 150/2009, 52 comma 1 bis del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165 e  73 comma 4 del vigente Regolamento sull’ordinamento degli uffici e servizi del Comune di Baschi, in quanto dipendente a tempo indeterminato del Comune stesso in possesso del titolo di studio prescritto dal presente bando, e precisamente _______________________________________________________________________, e  di essere a conoscenza che tale riserva opererà esclusivamente nel caso in cui la procedura di mobilità volontaria di cui all’art. 30 del D.lgs. 165/2001 attualmente in corso si concluda con esito negativo per tutti i 2 posti messi a bando 

25) □ di essere disponibile ad eventuali assunzioni a tempo determinato anche parziale
OVVERO
□   di non essere disponibile ad eventuali assunzioni a tempo determinato anche parziale

26) □ di aver ricevuto l’informativa sul trattamento ed utilizzo dei dati personali di cui al D. Lgs. 196/2003 e al Regolamento Europeo GDPR 2016/679, inserita all’interno del bando di selezione, e di acconsentire, con la sottoscrizione della presente domanda, al trattamento dei propri dati personali da parte del Comune di Baschi per l’espletamento della procedura concorsuale e l’eventuale assunzione;

27) □ di accettare incondizionatamente e senza riserva alcuna le disposizioni del bando di selezione e quelle vigenti in materia di assunzioni e pubblico impiego;

CHIEDO
inoltre che le comunicazioni relative alla selezione siano inviate al seguente indirizzo: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(tel. ____________________________), impegnandomi altresì a far conoscere eventuali successive variazioni di indirizzo, riconoscendo che il Comune di Baschi non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.
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SOLO PER I CANDIDATI DI UN ALTRO STATO MEMBRO DELL’UNIONE EUROPEA

DICHIARO INFINE
-	Di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o provenienza;
-	Di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana
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Data ___________________

										Firma

								___________________________
								   (firma per esteso del dichiarante)

Allego:

-	fotocopia documento di identità (obbligatoria)
-	attestazione di versamento tassa di concorso (obbligatoria)
-	fotocopia della patente di guida di categoria B posseduta, in corso di validità (obbligatoria)
-	documentazione comprovante l’eventuale titolo alle preferenze o precedenze a norma di quanto previsto dall’allegato B al bando di selezione (eventuale);
-	documentazione comprovante il possesso dei titoli dichiarati e che si intendono far valere nel proprio interesse ai fini della graduatoria, a norma di quanto previsto dall’allegato C al bando di selezione  (eventuale);
-	curriculum professionale sottoscritto (eventuale);
-	elenco in carta libera di tutti i documenti allegati alla domanda.